【黑色素瘤】黑色素瘤和痣的區別 黑色素瘤的早期癥狀 黑色素瘤治療

黑色素瘤和痣的區別

邊緣：普通痣的邊緣光滑，與周圍皮膚分界清楚，而惡性黑色素瘤邊緣不整齊，成鋸齒狀改變。另外，表面粗糙伴鱗形或片狀脫屑，有時還有滲液或滲血，病灶高于皮膚。

直徑：普通痣直徑一般小于5毫米，而惡性黑色素瘤直徑大于5毫米。

不對稱性：普通痣兩半是對稱的，而惡性黑色素瘤兩半不對稱。

顏色：普通痣通常是棕黃色、棕色或黑色，而惡性黑色素瘤會在棕黃色或棕褐色基礎上摻雜粉紅色、白色、藍黑色。其中，藍色最為不祥，白色則提示腫瘤有自行性退變。結節型惡性黑色素瘤總是呈藍黑色或灰色。

黑色素瘤的早期癥狀

黑色素瘤的征象包括：現有皮膚色素痣的形態或顏色改變、皮膚表面出現隆起物、色素痣瘙癢、局部出現破潰出血、指（趾）甲開裂等。色素痣惡變的早期表現可以總結為“ABCDE”。

A：非對稱（asymmetry）：色素斑的一半與另一半看起來不對稱。

B：邊緣不規則（border irregularity）：邊緣不整或有切跡、鋸齒等，不像正常色素痣那樣具有光滑的圓形或橢圓形輪廓。

C：顏色改變（color variation）：正常色素痣通常為單色，而黑色素瘤主要表現為污濁的黑色，也可有褐、棕、棕黑、藍、粉、黑甚至白色等多種不同顏色。

D：直徑（diameter）：色素斑直徑>5～6mm或色素斑明顯長大時要注意，黑色素瘤通常比普通痣大，要留心直徑>5mm的色素斑。對直徑>1cm的色素痣最好做活檢評估。

E：隆起（elevation）：一些早期的黑色素瘤，整個瘤體會有輕微的隆起。

ABCDE的唯一不足在于它沒有將黑色素瘤的發展速度考慮在內，如幾周或幾個月內發生顯著變化的趨勢。

早期皮膚黑色素瘤進一步發展可出現衛星灶、潰瘍、反復不愈、區域淋巴結轉移和移行轉移。晚期黑色素瘤根據不同的轉移部位癥狀不一，容易轉移的部位為肺、肝、骨、腦。眼和直腸來源的黑色素瘤容易發生肝轉移。轉移性黑色素瘤患者可能出現一系列非特異性癥狀，包括食欲減退、惡心、嘔吐及乏力等。此外，黑色素瘤轉移至機體各個不同部位可出現相應不同癥狀，例如骨轉移可能出現骨痛、肺轉移可能出現咳嗽、咯血等。

黑色素瘤治療

外科治療

擴大切除：早期黑色素瘤在活檢確診后應盡快做原發灶擴大切除手術。擴大切除的安全切緣是根據病理報告中腫瘤浸潤深度來決定的：病灶厚度≤1.0mm時，安全切緣為1cm；厚度在1.01～2mm時，安全切緣為1～2cm；厚度>2mm時，安全切緣為2cm；當厚度>4mm時，最新的循證醫學證據支持安全切緣為2cm。

前哨淋巴結活檢（SLNB）：對于厚度1mm的患者可考慮進行SLNB。但鑒于我國皮膚黑色素瘤的潰瘍比例發生率高達60%以上，且伴有潰瘍發生的皮膚黑色素瘤預后較差，故當活檢技術或病理檢測技術受限從而無法獲得可靠的浸潤深度時，合并潰瘍的患者均推薦SLNB。

淋巴結清掃：不建議行預防性淋巴結清掃。前哨淋巴結陽性或經影像學和臨床檢查判斷有區域淋巴結轉移（但無遠處轉移的Ⅲ期患者）在擴大切除的基礎上應行區域淋巴結清掃。

肢體移行轉移的處理：肢體移行轉移表現為一側肢體原發灶和區域淋巴結之間皮膚、皮下和軟組織的廣泛轉移，手術難以切除干凈。該種類型國際上以隔離熱灌注化療（ILP）和隔離熱輸注化療（ILI）為主，ILI是一種無氧合、低流量輸注化療藥物的局部治療手段，通過介入動靜脈插管來建立化療通路輸注美法侖。

Ⅳ期患者如果表現為孤立的轉移灶，也可以考慮手術切除。

輔助治療

術后患者的預后根據危險因素不同而不同。根據病灶浸潤深度、有無潰瘍、淋巴結轉移情況等危險因素，一般將術后患者分為四類：ⅠA期（低危）；ⅠB～ⅡA期（中危）；ⅡB～ⅢA期（高危）；ⅢB～Ⅳ期（極高危）。低危患者有可能長期存活，5年生存率95%左右。中危患者術后5年生存率80%左右，高危和極高危患者的5年生存率10%至50%不等。不同危險度的患者應選擇不同的輔助治療。

低危患者：目前無推薦的輔助治療方案，更傾向于預防新的原發灶的出現，以觀察為主。

中高危患者：大劑量干擾素輔助治療可延長無復發生存期，但對總生存的影響尚需繼續探究。臨床必須結合患者的個體情況及治療意愿進行抉擇。

極高危患者：尚無標準治療方案，但仍以高劑量干擾素α-2b治療為主，同中高危患者治療。

輔助放療

一般認為黑色素瘤對放療不敏感，但在某些特殊情況下放療仍是一項重要的治療手段。黑色素瘤的輔助放療主要用于淋巴結清掃和某些頭頸部黑色素瘤（尤其是鼻腔）的術后補充治療，可進一步提高局部控制率。

不能手術切除的Ⅲ期或轉移性黑色素瘤的全身治療

不能手術切除的Ⅲ期或轉移性黑色素瘤一般建議內科治療為主的全身治療或者推薦參加臨床試驗。初診的患者首先建議進行基因檢測，根據基因突變的結果和病情進展快慢選擇治療方案，包括PD-1單抗、CTLA-4單抗、BRAF V600抑制劑、CKIT抑制劑、MEK抑制劑、大劑量IL-2和化療等。具體治療方案需臨床醫生根據患者情況合理選用。