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醫療保險是什么 醫?？ㄞk理_用途_查詢_報銷_人群醫保須知

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導語

說起醫保，想必大家都不陌生，這是社保的其中一種，屬于全民性質的社會福利，主要用于在職工疾病、受傷、生育時，提供必要的醫療費用報銷。但要注意的是，使用醫?？▓箐N時，住院費的報銷也和門診費報銷一樣，是有報銷門檻的，另外報銷的比例根據地區的不同也略有差異。下面，就給大家詳細介紹醫保的使用、補辦、報銷的相關知識，一起來看看吧。

醫療保險是什么
醫保種類

  • 一般來說，我國的醫療保險可分為國家醫保和商業醫保。商業醫保是保險公司開發的，需自費投保；國家醫保又分為職工醫療保險和居民醫保。職工醫保面向的是在有工作的職工，由用人單位和職工共同繳納；居民醫保主要面向的是城鎮沒有工作的人和農村人口，由城鎮居民基本醫療保險（城鎮居民醫保）和新型農村合作醫療（新農合）兩項制度整合而成。

醫保類型 城鎮醫保 新農合
覆蓋人群 城鎮戶籍的居民 農村戶籍居民
管理部門 由人社部門管理 由衛生部門管理
報銷范圍 報銷范圍較廣，包括住院費用、門診費用、大病保險及指定藥店購藥費用，報銷比例通常為50%-85% 報銷范圍較窄，主要集中在住院費用，報銷比例根據醫院等級為10%-80%，在鄉鎮醫院報銷比例較高
繳納費用 根據職工個人工資以及參保地區平均的工資水平作為參考 國家規定的每年固定繳費金額，且政府會給予一定補貼
醫保類型 職工醫保 居民醫保
參保對象 城鎮用人單位的職工、靈活就業人員和退休人員 農村居民、城鎮非就業居民、在校學生、取得居住證的常住人口等
輸入文本 輸入文本 輸入文本
繳費方式 按月繳費，單位職工由單位和個人按工資的一定比例共同繳納，靈活就業人員由個人全額承擔 按年繳費，由個人繳費和財政補助組成
賬戶管理方式 有統籌賬戶和個人賬戶，個人繳納部分計入個人賬戶，單位繳納部分用于建立統籌基金 只有統籌賬戶，沒有個人賬戶
醫保卡辦理
醫保卡怎么用
不能使用醫?？ǖ那闆r
掛號費、院外會診費、病歷工本費等；出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士等。
各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等。
診療設備及醫用材料類：如大型醫療設備進行的檢查、治療項目；各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；眼鏡、義齒、義眼等。
除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；近視眼矯形術；氣功療法、音樂療法等輔助性治療項目。
各種不育癥、性功能障礙的診療項目，各種科研性、臨床驗證的診療項目。
社保局查詢
攜帶本人身份證以及社?？ǎ疆數厣绫＞植樵?。
網絡查詢
登錄當地社保局官網，登錄之后即可查詢醫?？ㄓ囝~。
電話查詢
撥打社保服務熱線“12333”根據語音提示，可查詢醫?？ㄓ囝~。
支付寶查詢
打開支付寶并登錄→在首頁中點擊【更多】→在便民生活中找到【城市服務】點擊進入→在政務中找到【社保查詢】點擊進入→再點擊醫保賬戶查詢即可查詢到個人賬戶余額。
微信查詢
打開微信并登錄→打開【錢包】→找到【城市服務】點擊進入→在五險一金一欄找到社保，點擊進入→點擊【醫保賬戶查詢】→在醫保個人賬戶頁面點擊【賬戶余額】即可查詢到醫保卡中的余額。【詳細>>】
醫保繳費中斷
醫保中斷影響

  • MAIgoo網編提醒，連續斷繳3個月除了參保時間要重新計算外，最大的影響就是重新辦理參保繳費手續，需在連續參保繳費6個月后才能恢復醫保待遇，這6個月也就是我們說的等待期，中斷期間和等待期內發生的醫療費，都不列入醫保報銷。

補繳方法
以單位職工身份補繳
此類情況，屬于職工進了單位，單位沒有給及時繳納。需要與養老保險一同補繳，養老保險補繳基數和比例同醫保。
以靈活就業人員身份補繳
勞動年齡段內的未就業主城區戶籍人員和與用人單位終止或解除勞動關系，并在主城區參加職工醫保實際繳費年限累計滿10年的非主城區戶籍人員，可以在以靈活就業人員身份補繳職工基本養老保險的同時，補繳職工醫保費。
醫?？▓箐N
  • 醫保藥品目錄
    分為甲類和乙類。甲類藥品是臨床治療必需、使用廣泛、療效確切且價格較低的藥品，可全額納入報銷范圍后按規定比例報銷；乙類藥品是可供臨床治療選擇使用、療效確切但價格略高的藥品，需個人先自付一定比例，剩余部分再納入報銷范圍并按規定比例報銷。減肥藥、解酒藥、治療不孕不育等藥品不在報銷范圍內。
  • 診療項目目錄
    指臨床診療必需、安全有效、費用適宜且由物價部門制定了收費標準的診療項目（如檢查費、化驗費等）。掛號費、病歷工本費以及各種美容、健美項目、非功能性整容、矯形手術等項目不予報銷。
  • 醫療服務設施目錄
    指定點醫療機構提供的在接受診斷、治療和護理過程中必須的服務設施（如床位費）。而急救車車費、住院陪護費、洗理費和文娛活動費等則不能報銷。【詳細>>】
醫?？▓箐N比例
門診：
鎮衛生院就診報銷40%，二級醫院就診報銷30%，三級醫院就診報銷20%；
住院：
鎮衛生院報銷60%，二級醫院報銷40%，三級醫院報銷30%；
大病補償：
5001-10000元補償65%，10001-18000元補償70%。【詳細>>】
在職員工：
住院報銷：醫療費用在1300元-3萬元（不含）報銷85%；3萬元-4萬元（不含）報銷90%；4萬元-10萬元（不含）報銷95%；10萬元-30萬元報銷，住院報銷的起付線為1300元。門診報銷：在社區門診就醫報銷比例為90%，在非社區門診就醫報銷比例為70%。門診報銷的起付線為1800元，報銷的最高限額為2萬元。
退休人員：
①若退休時，職工工齡達30年以上，報銷醫療藥費比例為90%。②退休職工工齡在21年以上30年以下，報銷醫療藥費比例為85%。③退休職工工齡滿15年但低于21年，報銷醫療藥費比例為80%。④退休職工工齡未滿15年的，報銷醫療藥費比例為75%。【詳細>>】
三級醫院：
學生、兒童以及年滿70周歲及以上的人起付標準為650元，報銷比例為50%；其他城鎮居民的起付標準為659元，報銷比例為50%上限為2000元。
二級醫院：
學生、兒童以及年滿70周歲及以上的人起付標準為300元，報銷比例為60%；其他城鎮居民的起付標準為300元，報銷比例為55%。
一級醫院：
學生、兒童以及年滿70周歲及以上的人不設起付標準，報銷比例為65%；其他城鎮居民也不設起付標準，報銷比例為60%。
Maigoo小編了解到：
不同城市的醫保報銷比例均不同，大家可以撥打12333進行咨詢了解。【詳細>>】
  • 醫保卡報銷流程
門診報銷：
在掛號的時候直接出示身份證和醫?？?/span>，結算的時候去醫保窗口結算即可。
本地住院報銷：
住院時出示身份證和醫?？?，出院時準備好身份證、醫?？?、原始發票、用藥清單、病歷本、入院和出院證明等材料，然后去醫保窗口結算。
異地住院報銷：
先行墊付，然后攜帶身份證、醫療費用原始憑證等資料前往參保地社保機構辦理報銷手續即可。
  • 沒有醫?？ㄔ趺磮箐N
辦理社保，但是卡還沒有到手：
報銷流程，在出院以后攜帶醫院開的發票、結算清單等證明材料，到當地社保中心辦理報銷手續，具體需要什么材料建議您到當地的社保機構了解。
社保卡遺失，辦理掛失：
需要相關單位開“領卡證明”，相當于備用“通行證”，但是不能夠用來刷卡結算。【詳細>>】
醫?？▓箐N常見問題
  • 救護車費（里程費）不屬于醫保報銷范圍，需患者全額自付。
  • 醫保可以報銷產檢費用。職工醫保參保人員的產檢費用通過生育保險報銷，城鄉居民醫保參保人員按當地政策享受定額補貼或按比例報銷。
  • 白血病能醫保報銷，且屬于大病范疇，可申請大病保險進行二次報銷，報銷比例一般為60%-70%。
  • 長期透析報銷需先辦理門診慢性病或特殊病種認定，在醫保定點機構治療，按比例報銷住院或門診費用，職工醫保報銷比例約70%-90%，居民醫保約50%-70%。
不同人群醫療保險
  • 大學生醫保報銷時間
    每半年一次，上半年約在6月份，下半年約在11月下旬至12月上旬。
  • 大學生醫保報銷流程
    門診報銷簡單些，只要在醫保定點醫院就診均可報銷，提供醫?？?、身份證、門診病歷、醫療費用發票即可。住院報銷市一甲、二甲以及?？漆t院住院可直接使用醫保卡辦理住院手續；三甲醫院則需要自行墊付后，再報銷。寒暑假、實習期在外地住院，也只能個人先墊付再通過學校報銷。
  • 大學生醫保報銷標準
    門診：醫療費用不滿1000元的部分報銷35%；不滿5000元報銷45%；10000元以上報銷65%。住院：不滿10000元的部分，在三級、二級和一級醫療機構就醫的，報銷比例分別為55%、65%和75%。【詳細>>】
  • 繳費金額
    少兒醫保的繳費金額因地區而異，但普遍為每年幾百元，如深圳市436.32元/年（2024-2025學年度）。
  • 報銷比例
    少兒醫保的報銷比例沒有一個確定的數字，跟參保人所在的區域、繳費年限、就醫機構有關。一般情況下，門診報銷比例為50%-60%，住院報銷比例為75%-90%，大病報銷比例為80%-95%。
  • 報銷流程
    在定點醫療機構就醫可憑醫保電子憑證或社?？ㄖ苯咏Y算，未實時結算的需在規定期限內持收費票據、費用清單等材料，通過線上APP/公眾號或線下醫保經辦機構申請報銷。【詳細>>】
  • 報銷比例
    老年人醫保報銷比例因參保類型（職工/城鄉居民）、就醫機構等級及地區而異，通常65歲以上老人門診報銷比例可達70%-80%，住院報銷比例在三級醫院可達50%-90%，部分地區對高齡老人有額外傾斜政策。
  • 報銷范圍
    老年人醫保報銷范圍涵蓋門診、住院及大病醫療費用。門診包括慢性病、特殊病種治療費用；住院涵蓋藥費、檢查費、手術費等；大病醫療則針對高額醫療費用提供額外補償。此外，部分地區還提供長期護理保險，覆蓋失能老人的護理費用。【詳細>>】
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