敗血癥，又被叫做"膿毒癥"或“全身性感染”，是指由于細菌、真菌、病毒等感染引起的全身炎癥反應失衡，導致的嚴重生命威脅的器官功能障礙。常見于肺炎、腹膜炎、膽管炎、泌尿系統感染、蜂窩織炎和膿腫等疾病。膿毒癥除了與細菌感染密切相關外，具體的疾病類型和表現還可以依賴于感染的病原菌類型與患者的人群差異，例如革蘭陽性菌膿毒癥、革蘭陰性桿菌膿毒癥、厭氧菌膿毒癥、真菌膿毒癥及病毒性膿毒癥和老年人與新生兒的膿毒癥等。

敗血癥患者常表現出發熱、心動過速、血壓下降、呼吸急促、意識改變、四肢厥冷、皮膚發紺、尿量減少等癥狀。更急重的病例，膿毒癥基礎上，患者可能會出現循環和細胞/代謝功能障礙，進一步轉化為膿毒性休克。敗血癥并非是傳染病，其產生主要與患者本身免疫功能助攻和病原菌的侵入有關，所以其防止和治療主要集中在控制感染和改善患者的抗病能力上。

針對敗血癥的治療還沒有特異性的方法。當前的治療策略主要包括控制感染、清除感染源、經驗性使用抗生素、綜合治療等。在治療的同時，必須盡快找到并去除感染源，使患者的疾病狀態得到有效的改善。早期進行液體復蘇以改善臟器低灌注狀態，對改善膿毒癥休克患者的預后十分關鍵。

敗血癥的發生率和死亡率在不同地區存在較大差異，較高的地區包括撒哈拉以南的非洲、大洋洲、南亞、東亞和東南亞。在發達和發展中的國家中，敗血癥的發病和死亡率都相對較高，但在發達國家中，治療和預后效果較好。

病因

膿毒癥可以由任何部位的感染引起，毒力強的病菌與毒素不斷侵入血液循環，局部與全身感染引發大量炎癥介質生成與釋放，激發全身性炎癥反應，造成廣泛的內皮炎癥改變、凝血及纖溶系統、血管張力調節的改變以及心臟抑制，導致微循環障礙及組織低灌注，引起器官功能不全稱為膿毒癥。

臨床上常見于肺炎、腹膜炎、膽管炎、泌尿系統感染、蜂窩織炎和膿腫等。自身免疫功能的下降，細胞毒性藥物使用、手術、侵入性檢查和慢性疾病是常見的誘發因素。

發病原因

人體自身因素

人體自身因素主要包括如下幾點：

中性粒細胞缺乏，常見于急性白血病、骨髓移植、腫瘤化療后等。

細胞毒藥物、放射治療、廣譜抗菌藥、腎上腺皮質激素及免疫抑制劑的廣泛應用。

物理防御屏障破壞，如進行重要器官大手術、氣管插管、靜脈導管、嚴重外傷燒傷等。

外部致病因素

外部致病因素如下：

膿毒癥類型 致病菌/致病因素

革蘭陽性細菌膿毒癥 以金葡菌為代表，如耐甲氧西林金葡菌等感染

革蘭陰性桿菌膿毒癥 常見大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌感染

厭氧菌膿毒癥 厭氧菌感染胃腸道和女性生殖道為主

真菌膿毒癥 白色假絲酵母菌和熱帶假絲酵母菌感染為主

老年人膿毒癥 大腸埃希菌、克雷伯桿菌等革蘭陰性細菌以及厭氧菌感染為主

新生兒膿毒癥 母體產道感染、吸入感染羊水，臍帶、皮膚等感染；病原菌以大腸埃希菌、B族鏈球菌為主

燒傷膿毒癥 常見致病菌為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌或變形桿菌

醫院感染膿毒癥 革蘭陰性耐藥菌主要以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、克雷伯桿菌、不動桿菌等為主；革蘭陽性球菌主要以耐甲氧西林金黃葡菌（MRSA）、耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）較為多見；真菌尤其是白色假絲酵母菌感染逐年增加。

誘發因素

誘發膿毒癥的因素包括：

機體免疫功能缺陷或下降；

細胞毒性藥物；

皮膚外傷；

黏膜屏障結構破壞；

嚴重外傷；

燒傷；

糖尿病；

結締組織病；

肝硬化；

尿毒癥；

慢性肺部疾病等。

癥狀

最常見的癥狀是發熱、心動過速、血壓下降、呼吸急促、意識改變、四肢厥冷、皮膚發紺、尿量減少和外周血白細胞增多、高乳酸血癥。

根據膿毒癥3.0標準，感染 器官功能障礙（SOFA≥2分）即為膿毒癥。

典型癥狀

常見原發病灶為膿腫、癰或毛囊炎，皮膚燒傷、開放性創傷感染、壓瘡以及呼吸道、泌尿道、消化道、生殖系統感染等。全身情況有發熱（＞38.3℃）或低體溫（＜36℃）；心率增快（＞90次/分）或＞年齡正常值之上2個標準差；呼吸增快（＞30次/分）；血壓降低（收縮壓＜100mmHg或較基礎值下降＞30%）；意識改變；尿量減少；腹脹腹瀉；皮膚黏膜下出血等；嚴重者還可出現感染性休克、昏迷、心臟驟停等。

成人敗血癥患者主要表現

毒血癥狀

患者常有寒戰、高熱，伴有全身不適、頭痛、肌肉和關節疼痛、無力，脈搏、呼吸加快。

可有胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉等。

嚴重膿毒癥可發生腸麻痹、感染性休克及彌散性血管內凝血、中毒性腦病、中毒性心肌炎等。

皮疹

以瘀點最常見，也可表現為蕁麻疹，猩紅熱樣皮疹、膿皰疹、燙傷樣皮疹、瘀斑等。

關節損害

表現為膝關節等大關節紅腫、疼痛、活動受限，少數有關節腔積液或積膿。

肝脾腫大

常僅為輕度腫大，當并發中毒性肝炎或肝膿腫時，肝臟腫大顯著，伴壓痛，也可有黃疸。

原發病灶

常見原發病灶為膿腫、癰或毛囊炎，皮膚燒傷、開放性創傷感染、壓瘡以及呼吸道、泌尿道、消化道、生殖系統感染等。

遷徙性病灶

從第2周開始，可不斷出現轉移性膿腫，常見的有皮下膿腫、肺膿腫、骨髓炎、關節炎及心包炎等。

新生兒敗血癥患者常表現

全身癥狀

常有發熱、體溫不穩、反應差、喂養困難、水腫等癥狀

局部癥狀

消化系統：黃疸、腹脹、嘔吐、腹瀉等。

呼吸系統：呼吸困難以及呼吸暫停、發紺等。

循環系統：面色蒼白、四肢冰冷、心動過速或過緩、皮膚呈大理石樣花紋、低血壓或毛細血管充盈時間長于3秒。

泌尿系統：少尿及腎功能衰竭。

血液系統：出血、紫癜。

就醫

住院的患者，如果出現感染癥狀的同時合并意識障礙、呼吸次數≥22次/分及收縮壓＜100次/分或較基礎血壓下降30mmHg中的兩項，就高度懷疑為膿毒癥。

就診科室

感染科，若不明病因且發病較急，也可由急診科初診后分診，去除或明確感染原因后轉入ICU進行救治。

相關檢查

一般檢查

血液檢查：患病時白細胞增多（＞12×109/L）或白細胞減少（＜4×109/L）或白細胞正常但不成熟細胞＞10%；并發彌散性血管內凝血時血小板減少。

尿液檢查：患者尿中可見蛋白或少量管型。

病原學檢查

取血液、體液（如膿液、胸水、腹水、腦脊液等）或骨髓進行培養，以檢出病原菌。

其他檢查

血漿C反應蛋白＞正常值2個標準差；

血漿降鈣素原＞正常值2個標準差對細菌診斷有參考意義；

鱟試驗（LLT）陽性顯示血清中存在內毒素，有助于革蘭陰性桿菌感染的診斷。

器官功能障礙檢查

氧合指數（PaO2/FiO2）＜300；急性少尿（尿量＜0.5ml/kg/h）；肌酐增加≥44.2μmol/L；凝血功能異常（國際標準化比值＞1.5或活化部分凝血活酶時間＞60s）；腸麻痹，如腸鳴音消失；血小板減少（＜100×109/L）；高膽紅素血癥（總膽紅素＞70mmol/L）。

組織灌注檢查

主要檢查：是否有高乳酸血癥；神志及精神狀態；氧分壓；尿量；毛細血管再充盈時間延長或皮膚出現花斑等狀況。

除此之外，新生兒還應進行血液非特異性檢查（包括白細胞、中性粒細胞和血小板計數等），以及腦脊液檢查。

鑒別診斷

需要與非感染性因素造成的炎癥反應鑒別：例如各種結締組織病（類風濕、皮肌炎等）、血液腫瘤病等。此外還需要與其它原因造成的休克鑒別。

低血容量性休克

由于大量失血、失液、燒傷等原因，引起血容量急劇減少，而出現循環衰竭的現象。此時靜脈壓降低，回心血量減少，心排血量降低，周圍血管呈收縮狀態。經擴容后很快糾正。

心源性休克

急性心臟排血功能障礙引起組織器官血流灌注不足而導致的休克。

常發生在原有心臟病、心肌炎、心包填塞、嚴重心律失常、心力衰竭等基礎上。中心靜脈壓升高，心指數下降，肺動脈楔壓及中心靜脈壓升高，心電圖、血液動力學異常均有助于鑒別診斷。

過敏性休克

外界抗原性物質進入機體后，與相應的抗體相互作用引起的一種強烈的全身性過敏反應。

過敏性休克為Ⅰ型超敏反應，組胺、緩激肽、5－羥色胺、血小板激活因子等大量釋放，導致全身毛細血管擴張，通透性增加，血漿滲出，循環血量急劇減少。患兒多有致敏物質接觸史。

神經源性休克

動脈阻力調節功能嚴重障礙，血管張力喪失，引起血管擴張，導致周圍血管阻力降低，有效血容量減少的休克。

多見于嚴重創傷、劇烈疼痛（胸腔、腹腔或心包穿刺等）刺激，高位脊髓麻醉或損傷等。

非感染導致的器官功能障礙

如急性左心功能不全、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、慢性呼吸功能不全等。

治療

目前尚無有效的特異性的治療方法，治療措施主要包括以下幾點。

控制感染

祛除感染源

在膿毒癥治療的同時，即應該積極尋找引起感染的原因：如涉及到外科感染（如化膿性膽管炎、膿腫形成、腸梗阻、化膿性闌尾炎等），應及時手術干預，清除病灶或進行引流；如為醫源性材料感染（如靜脈導管、導尿管或植入人工器材等）應及時取出材料并作微生物培養。

獲取生物學證據

盡可能在使用抗生素之前留取生物學標本，進行細菌/真菌培養，標本包括血液、痰液、尿液、傷口分泌物等標本，培養結果有助于進行針對性的使用抗生素治療。但并非膿毒癥所有的生物學標本培養都會有陽性結果。

使用抗生素

由于早期不可能很快獲得細菌培養的結果，因此膿毒癥早期應盡快給予經驗性抗生素治療，所謂經驗性抗生素治療應是根據該地區細菌流行病學特點和疾病的特點，針對性的選擇一種或多種抗生素，所選抗生素應對所有可能的病原微生物（細菌/真菌）均有效，并能到達足夠的治療濃度，同時根據病情進行療效評估，既保證療效又要防止發生細菌耐藥。

一旦獲得細菌培養結果，應根據藥敏結果結合臨床情況盡快改為靶向治療，使用有效地窄譜抗生素。合理進行經驗性抗生素治療和靶向治療，是避免抗生素濫用和發生抗生素耐藥的重要措施。

監測

準確了解膿毒癥患者的疾病狀態是治療膿毒癥休克不可缺少的部分，其中能夠反映機體血流動力學和微循環灌注的指標尤為重要，因此掌握膿毒癥常用的監測指標的方法及臨床意義是醫生的重要技能。

中心靜脈壓（CVP）和肺動脈嵌壓（PAWP）

CVP和PAWP分別反映右心室舒張末壓和左心室舒張末壓，是反映前負荷的壓力指標，中心靜脈導管應該在嚴重膿毒癥患者中盡早放置，肺動脈漂浮導管則根據病情考慮放置。

中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）和混合靜脈氧飽和度（SvO2）

在膿毒癥和膿毒癥休克的早期，即使此時機體的血壓、心率、尿量和CVP處于正常范圍內，此時全身組織灌注就已經發生灌注不足，而ScvO2和SvO2能較早的反映組織這種灌注狀態。研究表明在膿毒癥和膿毒癥休克中，SvO2＜70%提示氧供不足。

血乳酸

血乳酸是反映組織是否處于低灌注狀態和是否缺氧的靈敏指標，如乳酸水平高于4mmol/L時死亡率明顯升高。而動態監測血乳酸變化或計算乳酸清除率對疾病狀態的評估更有價值。

組織氧代謝

膿毒癥導致的胃腸道血流低灌注可導致其黏膜細胞缺血缺氧，H 釋放增加與CO2積聚。消化道黏膜pH值（pHi）是目前反映胃腸組織細胞氧合狀態的指標。

早期液體復蘇

在膿毒癥中，由于血管收縮舒張功能異常和通透性增加，機體在早期就出現了血容量降低，組織器官出現低灌注狀態，因此及時進行有效液體復蘇成為膿毒癥治療的關鍵措施。

有證據表明，早期液體復蘇有助于改善膿毒癥休克患者的預后，膿毒癥治療指南也提出膿毒癥早期目標指導性治療（EGDT）策略，提出6h內應達到：

中心靜脈壓（CVP）8～12mmHg；

平均動脈壓（MAP）≥65mmHg；

尿量≥0.5ml/kg/h；

ScvO2≥70%或SvO2≥65%。

血管活性藥物

血管活性藥物的應用，最好在便于進行血流動力學監測的ICU內進行。

如果液體復蘇后仍不能使患者的血壓和臟器低灌注狀態得到改善，則應給與血管活性藥物升壓治療，而如果患者面臨威脅生命的休克時，即使其低容量未被糾正，此時亦應該給予升壓治療。

對于出現膿毒性休克的患者，去甲腎上腺素和多巴胺是首選藥物，此外亦可選擇多巴酚丁胺、血管加壓素等。

對于出現心臟低心輸出量時，多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物。

需要注意的是，如果患者處于嚴重代謝性酸中毒情況下（PH＜7.15），使用血管活性藥物效果往往欠佳，需積極糾正酸中毒。

糖皮質激素

嚴重膿毒癥和膿毒癥患者往往存在腎上腺皮質功能不全，因此對于經液體復蘇后仍需給予升壓藥物維持血壓的患者，可以考慮給予小劑量的糖皮質激素治療，通常選擇氫化可的松，每日劑量在200～300mg范圍。

機械通氣輔助通氣

對嚴重膿毒癥患者，在出現急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征（ALI/ARDS）時，應及時進行機械通氣治療以緩解組織缺氧狀態，并且建議選擇低平臺壓、小潮氣量通氣、允許性高碳酸血癥的保護性肺通氣策略。

血糖控制

膿毒癥患者存在胰島素抵抗情況，而循證醫學證實膿毒癥患者的血糖過高是其不良預后的危險因素，因此應把膿毒癥患者的血糖應控制在合理的水平（＜8.3mmol/L），但同時應注意防止患者發生低血糖，因此應加強血糖監測。既往強調膿毒癥患者進行強化血糖控制，但近年來的研究證實，強化血糖控制并未顯著降低患者的整體病死率，反而容易導致嚴重的低血糖發生。

此外，可給予適當鎮靜，加強腎臟、肝臟等臟器支持，防止出現應激性潰瘍、深靜脈血栓、DIC等并發癥的治療。活化蛋白C在國外已用于治療膿毒癥。

早期目標指導性治療和集束化治療

為了更好的落實膿毒癥治療指南，規范嚴重膿毒癥和膿毒性休克的治療，目前推薦將上述膿毒癥治療指南的重要措施進行組合，形成一套措施，即早期目標指導性治療和集束化治療。

早期目標指導性治療（EGDT）

一旦臨床診斷嚴重膿毒癥合并組織灌注不足，應盡快進行積極的液體復蘇，并在出現血流動力學不穩定狀態的最初6h內達到以下目標：

中心靜脈壓8～12mmHg；

中心靜脈氧飽和度（ScvO2）≥70%；

平均動脈壓（MAP）≥65mmHg；

尿量＞0.5ml/kg/h。

早期集束化治療（sepsisbundle）

早期血清乳酸水平測定；

在應用抗生素前獲取病原學標本；

急診在3h內、ICU在1h內開始廣譜抗生素治療；

執行EGDT并進行血流動力學監測，在1～2h內放置中心靜脈導管，監測CVP和ScvO2；

控制過高血糖；

小劑量糖皮質激素應用；

機械通氣平臺壓＜30mmHg及小潮氣量通氣等肺保護策略；

有條件可使用rhAPC。

早期集束化治療策略的實施，有助于提高臨床醫師對膿毒癥治療指南的認知和依從性，并取得較好的臨床療效。但是，近年來不同的研究者從不同角度對集束化治療提出疑問，而且集束化治療容易忽視膿毒癥患者個體化差異。

由于膿毒癥的根本發病機制尚未闡明，因此，判斷集束化治療的綜合收益/風險并非輕而易舉，期待更多的臨床偱證醫學研究和國際國內合作研究對其進行評估和完善。

預后

膿毒癥病情兇險，病死率高，大約有9%的膿毒癥患者會發生膿毒性休克和多器官功能不全，重癥監護室中一半以上的死亡是由膿毒性休克和多器官功能不全引起的，膿毒癥成為重癥監護病房內非心臟患者死亡的主要原因。

研究表明，出現臟器器官衰竭、休克、多重感染、嚴重的潛在疾病的患者預后較差。

并發癥

膿毒癥的并發癥實質是膿毒癥病理生理各階段過程中的臨床表現，常見的并發癥包括：

休克；

急性呼吸窘迫綜合癥；

深靜脈血栓形成；

應激性潰瘍；

代謝性酸中毒；

彌漫性血管內凝血（DIC）直至多器官功能不全。

掌握其發病機制有助于更好的防治其并發癥。

預防

盡可能避免外傷，創傷者及時消毒處理。

積極治療局部感染。

避免擠壓癤瘡、癰等皮膚感染。

減少血管內裝置和監護裝置使用時間和頻率，靜脈插管及時更換，注意長期留置導管的操作和保護。

合理應用廣譜抗菌藥物、腎上腺糖皮質激素和免疫抑制劑，并密切觀察口腔、消化道、呼吸道及泌尿道等處有無真菌感染。

對粒細胞缺乏、免疫缺陷患者嚴格消毒，必要時可預防性服抗菌藥物。

隔離治療耐藥菌感染者。

掌握創傷性診治適應證。

嚴格無菌操作，接觸患者前后洗手，使用一次性醫療用品等。

加強圍生期保健工作，產前進行陰道分泌物檢查，如培養發現B組溶血性鏈球菌生長應及時治療，以免新生兒受感染，對于預防敗血癥有重要意義。