飛行機組

機長：李剛強

教員：辛天才

副駕駛：楊民

領航員：張南京

隨機工程師：康有發

適航條件

機組，天氣均符合飛行標準。

事件回放

〔08:00〕機組在開車前后，滑行，起飛前均進行了檢查單等標準程序。

〔08:13〕該航班從咸陽機場升空起飛?；苤兄钡教ь^速度V2，飛機均未報告異常。

〔08:14〕飛機離地24秒后，機體發生異常飄擺，幅度很大。機組隨即向地面報告飛機擺動并有異響。通過駕駛艙語音記錄明顯聽到機體發出“唿唿”的響聲。

〔08:15〕機組用400公里/時速度保持爬升，爭取高度。此時機體左右搖擺，幅度增大。機組向地面報告兩個人都穩定不住姿態。

〔08:16:24〕機組再次報告飛機難以控制，響聲越來越大，擺幅瞬時達到20度。

〔08:16:58〕機組報告飛機擺幅達到30度。

〔08:18:06〕機組見兩人均無力改出異常姿態，接通了自動駕駛儀，試圖讓飛機自行改出。5秒后發現搖擺持續增大，機組隨即斷開自動駕駛。

〔08:19〕飛機自動偏離了爬升航路，開始向右作不規則的轉彎。機組慌亂，對話明顯增多。此時飛機已到達4717米高度，爬升十分緩慢。

〔08:20〕機組一面請求地面給予幫助，一面忙于控制，但是沒有人想起進行處理飄擺的檢查單及改出程序。

〔08:21〕機長教員辛天才替換副駕駛楊民，與機長李剛強共同操縱。但飛機搖擺持續加重，駕駛艙有傾斜角度過大警告響起，機組此時更加慌亂。

〔08:22:27〕飛機出現自動抬頭現象，仰角達到20度,速度瞬間降到380公里/時。駕駛艙持續響起失速告警。

〔08:22:30〕飛機突然向左滾轉，接著進入大角度、高速度俯沖，側傾角達到70度。

〔08:22:30〕飛機在12秒中，從4717米疾速下降到2884米，平均每秒下降150米。嚴重過載遠遠超過了飛機額定的承受能力。超速警告響徹駕駛艙。

〔08:22:42〕駕駛艙語音記錄傳來“哐！哐！”兩聲機體斷裂巨響，隨即黑匣子停止記錄。飛機在2884米高度上空中解體。失事地點距咸陽機場49公里處。

傷亡情況

機上包括14名機組人員和146名中外乘客共160人全部遇難，無一幸存。

原因和教訓

從飛行參數記錄儀所記錄的數據看出：飛機起飛離地后，所有橫向、側向參數均發生低頻大幅度變化。這清楚地表明：飛機出現了發散型橫向飄擺。

從事故現場收集到的殘骸證實：自動駕駛儀安裝座上有兩個插頭相互插錯，即控制副翼的插頭(綠色)插在控制航向舵的插座（黃色）中，而控制航向舵的插頭(黃色)插在了控制副翼的插座（綠色）中。

在正常情況下，飛機離地后便成為自由體，當受到外界氣流干擾時，會產生軸向角加速度，使飛機偏離預定狀態。此時，安裝在飛機上的阻尼器會產生阻止飛機偏離預定狀態的阻尼力距，使飛機恢復到正常狀態。但是，在控制航向阻尼與控制滾動阻尼兩個插頭相互插錯的情況下，不僅未能產生穩定飛機姿態的作用，反而促使飛機反復偏航與滾動。因此，這兩個插頭的相互插錯導致飛機的橫向飄擺愈演愈烈，最終釀成飛機的方向舵、尾翼以及右機翼等相繼折斷而使飛機解體。

空難事故的深層次原因

兩個相互插錯的插頭導致飛機出現橫向飄擺，最終使飛機在空中解體。那么，問題是：兩個關鍵插頭為什么會插錯？插錯后為什么沒有被及時發現而加以糾正？飛機離地后出現的橫向飄擺為什么得不到正確處置？這些問題可揭示出2610號客機空難的深層次原因。

1. 設計上無防錯措施

圖-154飛機是20世紀60年代研制的產品，當時防錯設計尚未普遍采用，因而方向舵、副翼舵機的插頭為同一型號可以互插。盡管兩者涂有不同顏色以示區別，出現插錯的概率很低，但仍難以完全避免。

2. 從業人員的責任心及安全意識缺失

客觀地說，更換安裝架是一項較為簡單的操作，各個插頭與對應的插座上均涂有相對應的顏色，任何一個無色盲的操作者都能準確地將綠色插頭插入綠色插座中，將黃色插頭插入黃色插座中。1994年6月4日晚，一名從業10多年的電氣工程師帶著2名助手進行維修操作，卻犯下了將兩個插頭相互插錯而未檢測出來的低級錯誤，這充分反映出從業人員的責任心及安全意識的缺失。

3. 質量保證體系不健全

2610號客機空難事故是由多個因素構成的因果鏈未被及時切斷所致，它充分表明，當時西北航空公司的質量保證體系非常不健全。由嚴密的“三檢”（自檢、復檢和專職檢驗）為基礎的質量保證體系是確保飛行安全的關鍵。對航空裝備這類系統龐大、結構復雜、技術密集的高科技產品，要保證其使用安全可靠，無論是設計制造單位，還是使用維修部門，都必須對各個關鍵環節實行嚴格的“三檢”制度。就此次空難事故而言，在直接操作人員出現操作失誤，將兩個插頭相互插錯的情況下，只要嚴格執行“三檢”制度，就能及時糾正這一致命錯誤。遺憾的是，3名維修人員既未進行自檢，也未進行復檢。負有專職檢驗職責的值班主任擅離崗位，未能履行自己的職責。

4. 管理混亂

這一事故的發生充分反映出當時西北航空公司的管理混亂，具體表現在以下3個方面。

第一，值班主任玩忽職守，擅離崗位。負有專職檢驗責任和簽發放飛權責的值班主任，不僅沒有對維修過的設備進行檢驗，而且在維修人員尚未完成任務的情況下，竟然在空白的執行任務單上先行簽字同意飛機放飛，而后提前離開自己的崗位。

第二，違規操作。圖154M型飛機維修大綱規定：在拆裝自動駕駛儀安裝架后，要進行4步檢驗：①通電阻尼自檢；②通電阻尼內檢；③性能參數測定；④試飛考驗。然而，由于值班主任已在執行任務單上簽字同意放飛，且已先行離開了工作崗位，3名維修人員在僅僅進行前兩道檢測程序(這兩個程序檢測不出插頭插錯)未發現問題的情況下，離崗而去，沒有進行極其重要的第3道檢測程序——性能參數測定，致使相互插錯的兩個插頭再次未被檢測出來。

第三，應急處置指令受阻。當飛機遇到險情時，如何進行正確的應急處置，這是對管理體制的嚴重考驗。面對飛機離地后越來越嚴重的橫向飄擺，機長向地面指揮員尋問其原因，但因情況緊急，地面指揮一時也說不清楚，只好指示機長：“先將飛機上升高度而后返航”。此時，機長看到飛機越擺越嚴重，便果斷下令：“關掉自動控制通道，改用手動操縱返航”。遺憾的是，隨機電氣工程師拒不執行這一指令，失去了避免這次空難事故的最后機會。

空難事故的教訓

由于兩個插頭相互插錯而又未能及時發現與糾正，從而付出了160條生命的代價，它留給我們的教訓是深刻的，其中最主要的有以下3點。

1. 從業人員的認真與敬業精神是國家發展的支撐

企業文化的本質只是兩個詞：一是敬業；二是認真。而更重要的是要使這種企業文化被全社會所承認?！熬礃I”與“認真”精神要被化入國民的骨髓中，要作為社會的常識，而我們恰恰在這方面做得很不夠。從前面的分析看出：2610號空難事故是從業人員缺少“敬業”與“認真”精神的一個鮮明例證。此類事例還多次出現，例如：1992年7月31日，中國通用航空公司的一架雅克42型飛機，執行南京至廈門的航班任務，在起飛過程中發生機毀人亡的事故，死亡107人，傷19人，事故的直接原因是：機組人員忘了將飛機的全動式平尾調到起飛所需的角度，致使在起飛過程中，平尾產生使飛機低頭的力矩，導致飛機不能離地而沖出跑道。1996年8月12日，一架JH-7飛機，在執行常規飛行任務返場著陸過程中發生事故，事故的直接原因是：駕駛員將實際上未放下的起落架粗心大意地判斷為已放下?！爸匾暭毠潯迸c“敬業精神”是一個國家發展的強大支撐。這種素質體現在工人一絲不茍的操作中，體現在服務人員細微周到的服務中，體現在管理人員認真求實的執法護法中。面對我們社會的現實，的確應該引起有關方面的高度關注與重視。

2. 防錯設計是防止人為差錯的有效措施

每個人都會犯錯誤，飛行員、地面指揮人員和工程維修人員也不例外。為了保證飛行安全，防止因人為差錯而導致飛行事故，世界各國采取了一系列措施，包括制訂各種行為規范、操作規程以及提高從業人員的素質等。除此之外，對于可能導致飛行事故的關鍵環節，要從設計上采取防錯措施，確保飛機在組裝、維護與使用中不出現差錯。而要使飛機在制造安裝、檢查維護、飛機操作等方面防差錯原則落到實處，則要求設計者做到以下兩點。

首先，設計者要對防錯設計的重要性有清醒的認識和高度的重視，要了解與掌握防錯設計的要求與技術；其次，設計者要對人的差錯行為加以研究，應具備一定的生理、心理知識；應吸收飛行專家和維修專家參與飛機的人機接口設計，設計出合理的防錯裝置，以減少使用中發生錯誤。

3. 要加大對人為差錯的分析研究力度

飛行安全體系是由“人、機、環”三個相互作用、相互聯系的要素組成。由于人們對飛機的使用可靠性進行了大量卓有成效的分析研究，使飛機的使用可靠性得到了明顯提高，由機械因素引起的飛行事故呈下降趨勢；對環境因素，人們從兩方面進行了大量工作：一是加強預測預報能力；二是提高預防能力，做到趨利避害，使得由環境因素導致的飛行事故越來越少。世界各國對引起飛行事故原因統計表明，由于人為差錯引發的飛行事故約占總數的70%～80%，它成為導致飛行事故的主導因素。

而直到目前為止，人們對人為差錯的分析研究則遠不及對機械因素那樣系統、全面和深入。因此，為了保證飛行安全，必須加大對人為差錯產生原因的分析研究力度，從中找出規律，吸取教訓，制定出相應措施，以大大降低人為差錯率，進一步提高飛行安全水平。

技術分析

一、事故概況及經過

1994年6月6日，西北航空公司Ty—154M型B2610號飛機執行西安一廣州2303航班任務。8時13分由西安咸陽機場起飛，8時23分，飛機在空中失控，墜毀在西安市長安縣鳴犢鎮。機上乘員160名，其中游客146名（外籍及境外游客13名）、機組成員14名全部罹難，飛機原值人民幣6038萬元，凈值3032萬元。

1994年6月6日，西北航空公司李剛強機組駕駛Ty—154M型B2610號飛機執行西安至廣州航班任務。機組開車前、開車后、滑行中、起飛前按檢查單進行了檢查。該機于1994年6月6日8時13分由咸陽機場起飛。離地24秒后，機組報告飛機發生飄擺，保持不住，飛機唿唿唿地響。飛行員用額定馬力保持400公里/小時速度上升。8時16分24秒報告飛機以20°的坡度來回飄擺；8時16分58秒報告以30°的坡度飄擺；8時17分06秒報告兩個人都保持不住。機組采取了短時接通自動駕駛儀等方法進行處理，但仍不能穩住飛機。飛行軌跡向右作不規則的轉彎。8時22分27秒，飛機速度380公里/小時，迎角20°，出現失速警告，之后，飛機突然向左滾轉并下俯，俯仰角由0°下俯到—65°，左傾斜角超過66.8°，速度達到747公里/小時，出現超速警告，在12秒鐘內，氣壓高度由4717米下降到2884米，最大法向過載達2.7g，最大側向過載達1.4g，飛機航向由250°左轉到110°，8時22分42秒，高度為2884米，飛機空中開始解體，墜毀在距咸陽機場140°方位，49公里處。

二、事故原因分析

調查中，得到如下基本事實：

1. 經公安部門現場勘查、尸體檢驗、安全檢查、調查訪問等工作，排除炸藥爆炸和人為破壞因素。

2. 機組狀況

①身體情況：機組人員1994年度體檢結果均符合中國民航飛行人員體檢標準。

②機組技術狀況：機組人員均持有該機型執照，并在有效期內。

本次航班配備了雙機組

3. 艙音記錄情況

①艙音通話情況是：機外通話錄音清楚，機組內部對話錄音聲音小，干擾大，有的話難以辨認。

②機組起飛前各階段按檢查單對飛機進行了檢查。

從起飛滑跑到抬前輪離地階段，未發現異常情況報告。

③離地24秒鐘后，機組報告飛機飄擺并有唿唿響聲，保持不住。此期間機組用桿狀態操縱飛機。

④機組用額定馬力，保持速度400左右緩慢上升；還短時（8：～8：）接通了自動駕駛儀，試圖穩定姿態，但無效果；隨即將自動駕駛儀斷開。

⑤機組檢查了加載器，把左座副駕駛楊民換成正駕駛辛天才。

⑥8時22分30秒艙音記錄“失速了”，8時22分42秒聽到了飛機解體聲。

4. 飛機數據記錄器記錄情況（記錄參數基本可信）

根據對短時接通自動駕駛儀外，均為桿操縱狀態：除起飛后收起落架、襟翼的記錄外，未見放起落架、襟翼的記錄。

起飛離地XX秒后，方向舵和副翼的舵機桿行程出現滿量程的低頻振蕩，周期約為6秒，飛機產生左右側滑與左右傾斜，側向過載±0.2～0.5，傾斜角±20°～30°，周期也約為6秒。飛行員進行了修正，飛機仍穩定不下來，隨著高度的升高，擺幅越來越大，多次出現“傾斜角大”的警告信號。

5. 經調查天氣適航；通信導航雷達運行正常；管制口令清楚，符合有關規定；值班人員符合上崗要求。此次空難事故可以排除航行、氣象、通信的原因。

6. 飛機不存在商務超載問題，裝載平衡符合要求。

7. 飛機情況和維修情況。

①飛機、發動機簡況

B2610號飛機是原蘇聯古比雪夫飛機制造廠（現俄羅斯薩瑪拉飛機制造廠）制造的Ty—154M型飛機。1986年11月出廠，總壽命規定為30000小時，15000次起落，日歷時限15年，該機自開始使用至事故前共飛行12134小時26分，6409次起落；取得國籍登記證、航空器適航證、電臺執照。

B2610號機于1992年9月17日自俄羅斯莫斯科400廠第一次大修出廠，截止發生事故時，完成定期維修工作B檢（每100小時）19次，Ⅰ型維修（每300小時）4次，Ⅱ型維護（每900小時）2次，Ⅲ型維護（每1800小時）1次。大修后使用2859小時/1452次起落。

發動機型號為Ⅱ—30KT—154Ⅱ，由原蘇聯雷賓斯克發動機制制造廠生產，裝機數為3臺?？偸褂脡勖鼮?8000小時/9336次熱循環，翻修間隔為5000小時/2610次熱循環。

②維修情況：

根據工作單記錄，6月6日航前更換BH—701—2C微動開關，更換ⅡKA—31安裝架。6月6日航后檢查了ABCY系統線路，發現ⅡKA—31減震交換平臺有一插頭進入雜質（有水跡、咖啡物等），更換了ⅡKA—31安裝架并進行地面通電檢查。地面通電檢查結束后，整機放行單未按程序簽字。

6月6日航前機組反映ABCY俯仰通道穩定有一次接不通，儀表員地面通電正常，后由機組通電正常。工作單記錄完整、有效。

8. 殘骸分布與勘察

B2610號飛機的主要殘骸散落在西安市長安縣鳴犢鎮110°方位產河西岸，長約2000米，寬約1000米的范圍內，飛機主要部件按從西北向東南走向分布。

經查駕駛艙殘骸，中央操縱臺偏航指偏37公里；正駕駛高度表990米；襟翼指位表左指0、右指15；馬赫數表0.56；磁航向82°；空速表570公里/小時；隨機工程師儀表板的高度表980米；速度表562小時。

查1號前設備艙發現，ⅡKA—31減震交換平臺后面的傾斜阻尼插頭（Ⅲ7）和航向阻尼插頭（Ⅲ8）錯插。

9. 地面故障模擬試驗：為驗證Ⅲ7和Ⅲ8插頭錯插可能產生的后果，及1994年6月4日航后排故進行通電檢查工作的真實性，按照俄方制造廠專家提供的“ABCY自動控制系統試驗程序”，用正確和錯插插頭兩種情況分別進行了地面模擬試驗。試驗結果表明，在Ⅲ7和Ⅲ8插頭錯插后，桿操縱狀態下（事故飛行中所用操縱狀態）轉動駕駛盤，機外觀察，看到副翼和方向舵聯動這種不正常狀態，此不正常狀態僅用ABCY故障臺的內檢和自檢程序搜索，在駕駛艙內的故障搜索臺和儀表板指示器上均反映不出來，說明1994年6月4日維修人員所用的通電檢查方法雖然與俄方專家建議的相同，但不能檢查出故障。

由于Ⅲ7、Ⅲ8插頭錯插而導致飛機空中解體的過程是：

1994年6月4日飛行后，決定更換ⅡKA—31減震交換平臺，由于操作人員插錯Ⅲ7、Ⅲ8插頭，錯插后地面通電試驗又未檢查出（1994年6月4日維修后未檢查出，1994年6月6日起飛前未檢查出），從而導致1994年6月6日帶著Ⅲ7、Ⅲ8錯插故障起飛。在起飛滑跑的后段，飛行員偏舵保持航向，產生偏航角速度，從而產生與偏航角速度對應的副翼偏轉，只是由于地面限制，飛行員并未感到飛機有傾斜擺動。但飛機離地后，很快形成明顯飄擺。

正常的阻尼功能是，阻尼陀螺感受到的傾斜角速度信號應傳送給副翼舵機，阻尼陀螺感受到的偏航角速度信號應傳送方向舵舵機。但是由于Ⅲ7、Ⅲ8插頭錯插，結果阻尼陀螺感受到的傾斜角速度信號傳給了方向舵舵機，而阻尼陀螺感受到的偏航角速度信號傳給了副翼舵機。此時飛行員感到飛機對操縱的反映異常（飛機起飛后很快就進入云層，一直是按儀表飛行）。因此保持飛行狀態困難。

這是一起責任事故。直接原因是地面維修人員在更換ⅡKA—31安裝架時，錯插Ⅲ7、Ⅲ8插頭，導致飛機的動穩定性變壞，使飛機失去控制，造成飛機空中解體。

四、責任處理建議

這起事故損失嚴重，影響很大，建議由檢察機關和監察部門分別對負有直接責任者和其他有關責任人立案查處。

五、事故教訓及措施建議

1. 這次空難充分暴露西北航空公司在機務維修工作中的漏洞，飛機維修人員無證上崗操作，維修某些關鍵部位沒有制定安全操作規程和檢查規定，以致錯插插頭釀成大禍，教訓極為深刻。建議民航部門應專門對Ty—154M型飛機維修作相應規定，提出相應要求，行使加強對全國各航空公司機務維修管理的行業歸口管理職責。

2. 本次空難，在特殊情況下機組雖然盡了最大努力，但未按飛行手冊8.8.3規定處置。應加強對Ty—154M型機型駕駛人員專門進行緊急狀態下的特殊培訓，提高其應變能力。

3. Ty—154M型飛機在設計上級飛機的自檢、內檢系統及其他的缺陷，應由民航局通報給俄羅斯飛機制造廠。俄國的飛機未采用國際通用適航標準，今后在引進俄國制造的飛機時，民航局應進行嚴格的型號合格審定工作。